Antrag Pflegehilfsmittel | Apo am Kirchplatz

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Pflegehilfsmittel

EINFACH UND SCHNELL. WIR HELFEN IHNEN GERNE!

Bei uns erhalten Sie ein umfassendes Angebot für die häusliche, ambulante oder stationäre Pflege.
Nah, verbindlich und wirklich hilfreich.

Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit zum Verbrauch bestimmter Pflegehilfsmitteln gemäß §§ 78 Abs. 1 in Verbindung mit 40 Abs. 2 SGB XI

Antrag auf Kostenübernahme

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

E-Mail-Adresse

Anschrift

Versichertennummer

Pflegekasse

Anschrift Pflegekasse

Fax Pflegekasse

Ich beantrage die Kostenübernahme für:

zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel – Produktgruppe (PG 54) – bis maximal des monatlichen Höchst- betrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI. Der monatliche Höchstbetrag gilt apothekenübergreifend.

zum Verbrauch best. Pflegehilfsmittel

saugende Bettschutzeinlage – Einmalgebrauch

Fingerlinge

Einmalhandschuhe

Mundschutz

Schutzschürzen – Einmalgebrauch

Schutzschürzen – wiederverwendbar

Einmallätzchen

Partikelfiltrierende Halbmasken

Händedesinfektionsmittel

Flächendesinfektionsmittel

Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) unter Abzug eines Eigenanteils von 10 v. H., soweit keine Befreiung nach §40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt.

saugende Bettschutzeinlagen – wiederverwendbar

Hiermit bestätige ich, dass ich darüber informiert wurde, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die ambulante private Pflege (und nicht durch Pflegedienste) verwendet werden dürfen. Des Weiteren bin ich darüber aufgeklärt worden, dass ich bei Überschreiten des monatlichen Pauschalhöchstbetrags von 40,00u Kosten, die der Apotheke von der Pflegekasse in Rechnung gestellt werden, selber tragen muss.

durch folgenden Leistungsbringer: Apotheke am Kirchplatz Holländerstraße 1 76189 KA-Daxlanden Telefon: 0721 571984 Institutionskennzeichen: 306902823

Genehmigungsverkehr der Pflegekasse

PG 54 bis max. des monatl. Höchstbetrags nach § 40 abs. 2 SGB XI

PG 54 Hilfeberechtigung bis max. der Hälfte des monatl. Höchstbetrags nach § 40 abs. 2 SGB XI

PG 51 mit Zuzahlung

PG 51 ohne Zuzahlung

PG 51 mit Zuzahlung / Beihilfeberechtigter

PG 51 ohne Zuzahlung / Beihilfeberechtigter

Vielen Dank für das Einreichen!

ANSCHRIFT

Apotheke am Kirchplatz
Holländerstr. 1, 76189 KA-Daxlanden

Tel: 0721 57 19 84

Fax: 0721 50 17 64
service@apo-am-kirchplatz.de
www.apo-am-kirchplatz.de

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